O plano de saúde decidiu encerrar o contrato? Conheça os seus direitos

Clientes de planos de saúde coletivos por adesão, vinculados a uma cooperativa de abrangência nacional, têm se surpreendido com a rescisão unilateral do convênio médico.

A notificação, via correio eletrônico, foi enviada por uma administradora de benefícios e orientava o usuário a entrar em contato com a empresa, pois os serviços estariam garantidos apenas até determinada data.

Alguns dos consumidores que estão enfrentando esse problema são, infelizmente, os mesmos que, em 2016, passaram pela mesma incerteza com outra cooperativa do mesmo grupo econômico, mas por motivo de falência do plano de saúde.

O cerne da questão é que a expulsão não possui fundamento plausível, levantando questionamentos sobre a validade do cancelamento dos convênios médicos.

O que diz a lei

Contratos de assistência médica na modalidade coletivo por adesão, que possuem vínculo com a associação de caráter profissional, classista, setorial ou empresarial, permitem a rescisão unilateral.

Já o produto da modalidade individual/familiar só pode ser cancelado no caso de fraude ou falta de pagamento por mais de 60 dias, desde que haja notificação prévia da operadora.

Na prática, muitos consumidores ficam desamparados após o cancelamento unilateral, uma vez que não conseguem aderir a um novo plano de assistência médica na mesma modalidade, ainda que disponível para comercialização.

Isso pode ocorrer por ausência de formação acadêmica ou de CNPJ, idade avançada ou até mesmo por conta de uma necessidade de internação hospitalar contínua.

Outra consequência da interrupção dos serviços é que as novas contratações exigem o cumprimento da Cobertura Parcial Temporária (CPT), ou seja, o plano restringe a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos das doenças ou lesões preexistentes por até 2 anos.

Para afastar a exigência desse período e CPT, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) permite exercer a portabilidade de carências em qualquer momento, exceto se o paciente estiver internado, sendo possível finalizar o pedido após receber alta do hospital.

Em razão dos reiterados obstáculos criados pelas operadoras, o artigo 14 da Lei 9.656/98 determinou que as empresas não podem impedir a migração dos consumidores por causa da idade ou de alguma deficiência.

A Súmula Normativa nº 27, da ANS, também proíbe qualquer prática de seleção de riscos pelas operadoras na contratação e exclusão de beneficiários de qualquer modalidade de plano de privado de assistência à saúde.

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Em instâncias superiores os consumidores também encontram amparo. Uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu a tese de que a operadora deve assegurar a continuidade do serviço de assistência médica aos pacientes internados ou em tratamento, mesmo após a rescisão.

Para isso, o beneficiário precisa arcar integralmente com as mensalidades até a alta médica.

Isso é essencial para compreendermos as regras do setor de saúde suplementar, bem como o posicionamento do Poder Judiciário, que só reforçam que a seleção de riscos é prática vedada.

Assim, as últimas movimentações do mercado deflagram o panorama de incerteza para os consumidores, principalmente os idosos e os que possuem alguma doença grave.

Para esclarecer qualquer dúvida, não deixe de consultar um advogado da sua confiança.

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